醫(yī)保政策問答（二）

一 圖 讀 懂 醫(yī) 保 待 遇 及 報 銷

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為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，中國醫(yī)療保險（ID:zgylbxzzs）在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，結(jié)合日前發(fā)布的《醫(yī)保政策問答手冊》內(nèi)容編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內(nèi)容，并做出適當(dāng)拓展延伸。歡迎大家結(jié)合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。

1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？

答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病（特殊疾?。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。

2、醫(yī)?？梢詧箐N哪些醫(yī)療費用？

答：一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以報銷的：

正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；

在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；

符合“三個目錄”范圍；

在起付線以上和封頂線之內(nèi)。

而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。

3、什么是醫(yī)保的“三個目錄”？

答：由于醫(yī)?；鹩邢?，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進行報銷；不屬于“三個目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例（各地不同）扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。

4、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準以下的費用，起付標(biāo)準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。

5、如何計算醫(yī)保報銷金額？

答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，可用于累計參保人當(dāng)年的起付線。對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷。

比如——

假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒€是 1300 元，本次就醫(yī)的費用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報銷比例為 80%。那么報銷方法是：

甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元?？鄢?1300 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔(dān) 3440 元（起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個人負擔(dān)的 1640 元）。

6、居民醫(yī)保參保人的醫(yī)保報銷費用，如果超出醫(yī)保封頂線的費用怎么辦？

答：超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據(jù)實際醫(yī)療費用負擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進一步支付。對參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

目前來看，大病保險政策范圍內(nèi)費用支付比例達到 50% 以上，并且保障水平在進一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。

如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。